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      兒童急性感染性腹瀉病診療規范(2020年版)
      時間:2020-11-13 14:22:27 來源:天水四○七醫院
        兒童急性感染性腹瀉病診療規范 (2020年版)
      腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數增多和大 便性狀改變為特點的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在2周以內、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發 病率高、流行廣泛,嚴重危害兒童健康。近年來,隨著發展中 國家口服補液鹽(ORS)的廣泛應用、母乳喂養率提高、營養和衛生保健措施改善,該病致死率明顯降低,但仍是我國兒童常 見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前,在治療過程中還存在抗菌藥物應用不合理和過多經靜脈補液等問題。為此, 國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局組織相關學科專家, 結合我國國情, 制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規范 (2020年版)》,以進一步提高我國兒童急性感染性腹瀉病的 診治水平。
      一、主要病原體
      病原包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲(見附表1),其中 以病毒感染,尤其是輪狀病毒感染最為常見。
      二、臨床表現
      (一)共同臨床表現。
      1.消化道癥狀。大便性狀改變,如稀糊便、水樣便、黏液便、膿血便;大便次數增多,每日3次以上,甚至10~20次/日; 可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。
      2.全身癥狀。如發熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡,甚至驚厥、 昏迷、休克,可伴有心、腦、肝、腎等其他器官系統受累表現。
      3.水、電解質及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代 謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥,也可有低鈣血癥、 低鎂血癥。
      (1)脫水。依據丟失體液量、精神狀態、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進行脫水程度的評估,脫水程度分為輕度、中度、重度(見附表2)。根據血清鈉水平分為等滲性脫水(130 ~ 150mmol/L) 、低滲性脫水( < 130mmol/L)和高滲性脫水(>150mmol/L),以前兩者多見。
      (2)代謝性酸中毒。表現為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎 靡、嗜睡,甚至昏迷等。
      (3)低鈉和高鈉血癥?捎袗盒、嘔吐、精神萎靡、乏力, 嚴重者可出現意識障礙、驚厥發作等。
      (4)低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。
      (5)低鈣血癥和低鎂血癥。主要表現為手足搐搦和驚厥, 營養不良患兒更易發生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出 現上述表現時,應考慮低鈣血癥可能。補鈣治療無效時應考慮 低鎂血癥。
      (二)常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點。(見 附表3)
      三、輔助檢查
      (一)糞便常規。為急性感染性腹瀉病的常規檢查;魜y 弧菌感染時,暗視野顯微鏡檢查可見呈流星樣運動的弧菌。阿 米巴原蟲感染時,鏡下可見含紅細胞的溶組織內阿米巴滋養體。 真菌感染時,大便涂片可見孢子、菌絲。
      (二)糞便細菌培養。黏液膿血便或大便鏡檢有較多白細 胞者,應行糞便細菌培養;出現急性水樣便的免疫功能正; 兒無需常規行糞便培養。
      (三)其他病原學檢測方法。如酶免疫分析、直接免疫熒 光分析、核酸擴增技術或分子序列分析檢測等。(常用病原學 檢測方法見附表4)
      (四)血培養。以下情況應做血培養檢查:疑似膿毒癥或 腸源性發熱;有全身感染中毒癥狀;原發或繼發免疫功能低下; 3個月以下嬰兒;有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發 熱疫區旅游或接觸過來自疫區、患不明原因發熱性疾病的旅游 者。
      (五)其他。如血常規、血生化、血氣分析及心電圖等。 意識改變或驚厥患兒除檢測血糖和電解質外,可酌情完成腦脊 液、頭顱CT或MRI檢查。有急腹癥表現者,應行腹部B超和/或腹 部立位片等檢查。
      四、診斷
      病程2周以內,大便性狀改變,大便次數比平時增多,即可 診斷急性腹瀉病,有發熱等感染表現者,應首先考慮急性感染 性腹瀉病。根據大便性狀和鏡檢所見,結合發病季節、年齡以 及流行情況可初步估計病因,病原學檢查可協助明確致病原。 需同時完善血氣分析和血生化,評估有無脫水及其程度、性質, 以及有無酸堿失衡和電解質紊亂。
      五、鑒別診斷
      (一)水樣便鑒別。
      1.導致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發性膽汁酸吸收不良等, 可根據不同疾病特點選擇大便酸堿度、還原糖試驗、大便鉀、鈉及氯離子測定、基因檢測等檢查方法加以鑒別。
      2.食物蛋白誘導的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、 雞蛋等。癥狀多在1歲內出現,表現為攝入可疑食物數天后出現 嘔吐、腹瀉,水樣便為主,可伴有貧血、低蛋白血癥、維生素K 缺乏等;乇芸梢墒澄锇Y狀緩解,攝入可疑食物后癥狀重現可 考慮本病,食物激發試驗和小腸黏膜活檢對診斷有幫助。
      (二)膿血便鑒別。常由各種侵襲性病原感染所致,僅憑 臨床表現難以區別,應進行大便病原檢測。還需與下列疾病鑒 別。
      1.急性壞死性小腸結腸炎。中毒癥狀重,高熱,嘔吐,大 便初為水樣便,繼而轉為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便,腹 脹重,常伴休克。腹平片和腹部B超可見小腸局限性充氣擴張、 腸間隙增寬、腸壁積氣等。
      2.食物蛋白誘導的直腸結腸炎。多見于純母乳喂養的6個月 以內嬰兒。主要表現為腹瀉,大便性狀多變,可呈稀便或稀糊 便,常見黏液便和血便;純阂话銧顟B好,腹部觸診無陽性發 現;乇芸梢墒澄锇Y狀好轉,重新進食可疑食物后癥狀反復者 應高度懷疑,食物激發試驗有助于確診。
      3.食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶 蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現,呈水樣便 或稀便,如病變累及結腸可出現血便。急性發作患兒,嘔吐出 現在攝入食物后4小時內,24小時內可有腹瀉,重者可有不同程 度脫水。容易誤診為急性感染性腹瀉病;乇芸梢墒澄锇Y狀緩 解、攝入可疑食物后癥狀重現可考慮本病,食物激發試驗有助 于診斷。
      4.炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道 炎癥性疾病,包括潰瘍性結腸炎、克羅恩病,主要表現為腹瀉, 多為粘液血便,伴腹痛、體重減輕、發熱、貧血、生長發育遲 緩等全身表現。部分伴有關節病變、虹膜睫狀體炎、結節性紅 斑等腸外表現。初發病例易被誤診為急性感染性腹瀉病,需綜 合病史、體檢、內鏡、影像學及病理學檢查明確診斷。
      六、病情嚴重程度評估和入院標準
      (一)病情嚴重程度評估。
      1.輕型。以胃腸道癥狀為主,無脫水及明顯全身中毒癥狀。
      2.中型。胃腸道癥狀較重,并出現輕、中度脫水和/或有全 身中毒癥狀。
      3.重型。胃腸道癥狀重,重度脫水和/或有明顯的全身中毒 癥狀。
      (二)入院標準。經口服補液治療失敗,伴中重度脫水、 電解質紊亂、酸中毒和/或全身感染中毒癥狀重、休克,有消化 道外器官或系統受累的患兒應住院治療。
      七、治療
      治療原則:預防和糾正脫水、電解質紊亂和酸堿失衡,繼 續適量飲食,合理用藥。
      (一)補液治療。補液方式分為口服補液、靜脈補液和鼻 飼管補液。
      1.口服補液?诜a液與靜脈補液同樣有效,是預防和治 療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦選擇低滲口服補液鹽 (ORSⅢ),配方見附表5。
      患兒自腹瀉開始就應口服足夠的液體以預防脫水,可予ORS Ⅲ或米湯加鹽溶液[每500ml加細鹽1.75g(約為1/2啤酒瓶蓋)]。 每次稀便后補充一定量的液體(<6月50ml,6月~2歲100ml, 2~10歲150ml,10歲以上兒童按需隨意飲用),直至腹瀉停止。
      輕至中度脫水:口服補液用量(ml)=體重(kg)×(50~75), 4h內分次服完。4h后再次評估脫水情況。以下情況提示口服補 液可能失敗,需調整補液方案:①頻繁、大量腹瀉(>10~ 20ml/kg·h);②頻繁、嚴重嘔吐;③口服補液服用量不足, 脫水未糾正;④嚴重腹脹。
      2.靜脈補液。適用于重度脫水及不能耐受口服補液的中度 脫水患兒、休克或意識改變、口服補液脫水無改善或程度加重、 腸梗阻等患兒。靜脈補液的成分、量和滴注持續時間須根據脫 水程度和性質決定。補液原則為“先濃后淡,先鹽后糖,先快 后慢,見尿補鉀”。
      (1)第1個24h的補液。
      ①確定補液總量。應包括累積丟失、繼續丟失和生理需要三個方面。累積丟失根據脫水程度估算(見附表2);繼續丟失一般為20~40ml/kg·d;兒童生理需要量按照第一個10kg體重lOOml/kg,第二個10kg50ml/kg,其后20ml/kg補給。第1個24h 的補液總量為輕度脫水90~120ml/kg,中度脫水120~150ml/kg, 重度脫水150~180ml/kg。
      ②確定液體性質。等滲性脫水一般選擇1/2張含鈉液,低滲 性脫水一般選擇2/3張含鈉液,高滲性脫水一般選擇1/3~1/5張 含鈉液。難以確定脫水性質者先按等滲性脫水處理。脫水一旦 糾正,能口服補液的盡早給予ORS口服。常用混合溶液及其簡易 配制方法見附表6。
      ③補液速度。中度脫水無休克表現者,補液總量的1/2在前8~10h內輸入,輸液速度約為8~12ml/kg·h;剩余1/2在14~ 16h內輸入,輸液速度約為4~6ml/kg·h。重度脫水有休克者首 先擴容,可選擇生理鹽水或含堿的等張糖鹽混合液20ml/kg, 30min ~ 60min 內快速輸入, 若休克未糾正, 可再次予10 ~ 20ml/kg擴容,一般不超過3次,同時需評估有無導致休克的其 他原因。休克糾正后再次評估脫水程度,確定后續補液量和補 液速度,原則和方法同前。注意監測血糖,休克糾正后可給予 5 ~10 含糖液,以避免低血糖。補液過程中密切觀察病情變化, 若脫水程度減輕、嘔吐停止,盡早改為口服補液。
      (2)24h后的補液。經第1個24h補液,脫水和電解質及酸 堿平衡紊亂已基本糾正,需要補充繼續丟失量和生理需要量。 若能夠口服,則改為口服補液;若因嘔吐不能口服,則靜脈補 液。補充繼續丟失量的原則是“丟多少補多少、隨時丟隨時 補”,常用1/2~1/3含鈉液;補充生理需要量用1/4~1/5張含 鈉液。這兩部分相加后,于12~24h內勻速補液。
      3.鼻飼管補液。推薦應用于無靜脈輸液條件、無嚴重嘔吐的脫水患兒,液體選擇ORSⅢ,初始速度20ml/kg·h,如患兒反復嘔吐或腹脹,應放慢管飼速度。每1~2h評估脫水情況。有中、 重度脫水者應同時盡快建立靜脈通路或轉至上級醫院。
      (二)糾正電解質紊亂和酸堿失衡。
      1.低鈉血癥。輕度低鈉血癥多隨脫水的糾正而恢復正常, 不需特殊處理。當血鈉<120mmol/L時,可用高滲鹽水如3 NaCl 糾正,靜脈每輸入12ml/kg3 NaCl溶液,可提高血鈉10mmol/L, 初始可予1/3~1/2劑量,如癥狀無緩解,可重復上述劑量。宜 緩慢靜脈滴注, 推薦速度為 1 ~ 2ml/kg · h 。 所需鈉的mmol=[130-實測血鈉(mmol/L)]×體重(kg)×0.6。在4h內可先補給計算量的1/2~1/3,余量根據病情演變情況調整。需 特別注意: 嚴重低鈉血癥時, 第1 個24h限制血鈉升高超過10mmol/L,隨后每24h血鈉升高<8mmol/L,血鈉糾正幅度過快過大,可導致神經滲透性脫髓鞘。有酸中毒者使用碳酸氫鈉或乳 酸鈉時,其中的鈉也應計算在內。
      2.高鈉血癥。一般高滲性脫水不需特殊處理,隨脫水糾正 血鈉水平可逐漸恢復。嚴重高鈉血癥(血鈉>155mmol/L)時應 避免血鈉水平降低過快,以每小時血鈉下降速度≤0.5mmol/L為 宜。
      3.低鉀血癥。
      (1)鼓勵患兒進食含鉀豐富的飲食;
      (2)輕者可分次口服10 KCl 100~200mg/kg·d;重者或不能經口服補鉀者,需靜脈補充,時間大于6~8h。注意:① KCl濃度應稀釋到0.15 ~0.3 ;②含鉀液應緩慢靜脈滴注,禁忌直接靜脈推注,體內缺鉀至少需2~4天才能補足;③有尿后 補鉀,少尿、無尿者慎用。④反復低鉀血癥或低鉀難以糾正者, 應注意補鎂治療。
      4.低鈣和低鎂血癥。無須常規補充鈣劑和鎂劑。如在治療 過程中出現抽搐,應急查血鈣、血鎂等電解質及血糖。血鈣低 者可予10 葡萄糖酸鈣0.5ml/kg,最大不超過10ml,10~20min 靜脈緩注,必要時重復使用。低鎂血癥者可予25 硫酸鎂,每次0.2ml/kg,每天2~3次,深部肌肉注射,療程2~3天,癥狀消 失后停藥。嚴重低鎂血癥或深部肌肉注射困難者,可靜脈補充 硫酸鎂50~100mg/kg·次,單次最大量不超過2g,25 硫酸鎂用 5 葡萄糖稀釋為2.5 的硫酸鎂溶液緩慢靜點,每次輸注時間不少于2h,可按需重復給藥。靜點過程中需密切監測心率、血壓 等生命體征。
      5.代謝性酸中毒。
      (1)輕、中度代謝性酸中毒經補液治療即可糾正,無需額 外補充堿性藥物。
      (2)嚴重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸,劑量計算方法如 下:①所需碳酸氫鈉mmol數=(24-實測HCO3 ˉ值)×0.3×體重 (kg);②所需5 碳酸氫鈉ml數=BE絕對值×0.5×體重(kg)。注意堿性液一般稀釋成等張含鈉液后分次給予,首次可給計算 量的1/2。注意保持氣道通暢以保證CO2的排出,酸中毒糾正后注意補充鉀和鈣。
      (三)飲食治療。急性感染性腹瀉病期間,口服或靜脈補 液開始后應盡早給予適宜飲食,不推薦高糖、高脂和高粗纖維 食物。嬰幼兒母乳喂養者繼續母乳喂養,配方奶喂養者伴有乳 糖不耐受時可選擇低乳糖或無乳糖配方。年齡較大的兒童,無 需嚴格限制飲食。盡可能保證熱量供給。急性腹瀉病治愈后, 應額外補充疾病導致的營養素缺失。
      (四)抗感染治療。
      1.病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原,常為自限性,目 前缺乏特效抗病毒藥物,一般不用抗病毒藥物,且不應使用抗 菌藥物。
      2.水樣便腹瀉者(排除霍亂后)多為病毒或非侵襲性細菌 感染引起,一般不用抗菌藥物。伴明顯中毒癥狀且不能完全用 脫水解釋者,尤其是重癥患兒、早產兒、小嬰兒和免疫功能低 下者,應使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細菌感染, 應給予抗菌藥物;各地致病菌和耐藥情況有所不同,病原菌尚 未明確時,應根據本地流行病學情況經驗性選擇抗菌藥物;病 原菌明確后,根據藥敏結果和病情給予針對性抗感染治療。常 見病原體感染的常用抗菌藥物見附表7。另外,霍亂弧菌引起的 腹瀉抗感染藥物可用多西環素(8歲以上患兒)、阿奇霉素、環 丙沙星等。小腸結腸炎耶爾森菌感染可用復方磺胺甲噁唑。
      3.寄生蟲所致腹瀉病少見。藍氏賈地鞭毛蟲和阿米巴感染 可使用甲硝唑、替硝唑;隱孢子蟲感染主要見于免疫功能低下 者,可予大蒜素等治療。
      4.真菌性腸炎應根據病情酌情停用原用抗菌藥物,并結合 臨床情況考慮是否應用抗真菌藥物。
      5.原則上首選口服給藥,下列情況推薦靜脈給藥:①無法 口服用藥(嘔吐、昏迷等);②免疫功能低下者出現發熱;③膿 毒癥、已證實或疑似菌血癥;④新生兒和<3個月嬰兒伴發熱。
      (五)黏膜保護劑。蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒 的病程,減少腹瀉次數和量。用法和用量:<1歲,1g/次,1~ 2歲,1~2g/次,2歲以上2~3g/次,餐前口服,每日3次口服。
      (六)補鋅治療。在鋅缺乏高發地區和營養不良患兒中, 補鋅治療可縮短6月~5歲患兒的腹瀉持續時間。<6個月的患兒, 每天補充元素鋅10mg,>6個月的患兒,每天補充元素鋅20mg, 療程10~14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。
      (七)微生態制劑。益生菌有可能縮短腹瀉病程及住院時 間,可酌情選用。
      八、中醫藥治療
      中醫治療以運脾化濕為基本治則,針對不同病因辨證施治, 實證以祛邪為主,虛證以扶正為主。同時配合小兒推拿、灸療 法等外治法。
      (一)辨證論治。
      1.常證
      (1)濕熱瀉:多見于急性腹瀉。
      證候表現:起病急,腹瀉頻繁,大便稀,色黃而氣味穢臭, 或夾粘液,肛門灼熱,發紅,煩躁,口渴喜飲,惡心嘔吐,食 欲減退,小便黃少,舌紅,苔黃膩,脈滑數,指紋紫。
      治則:清熱利濕、分利止瀉。
      方藥:葛根黃芩黃連湯加減(葛根、黃芩、黃連、金銀花、 茯苓、車前子、蒼術等)。加減:發熱重,加藿香、柴胡、生 石膏;嘔吐,加姜半夏、生姜。
      中成藥:葛根芩連類。
      (2)傷食瀉:起病前有傷食病史。
      證候表現:大便稀帶奶瓣或不消化食物,味酸臭,脘腹脹 滿、疼痛,痛則欲瀉,瀉后痛減,不欲飲食,惡心嘔吐,舌質 淡紅,苔白厚膩或淡黃膩,脈滑數,指紋紫滯。
      治則:消食導滯、理氣止痛。
      方藥:保和丸加減(藿香、陳皮、焦三仙或雞內金、萊菔 子、茯苓、蒼術、白術等)。
      加減:嘔吐,加姜半夏、生姜;腹痛,加木香、白芍、元 胡、甘草。
      中成藥:保和丸類、神曲消食類。
      (3)風寒瀉:由于感受風寒、飲食生冷引起的腹瀉。
      證候表現:大便清稀,夾有泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛, 或伴惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌質淡,苔薄白,脈浮緊, 指紋淡紅。
      治則:疏風散寒、化濕和中。
      方藥:藿香正氣散加減(藿香、紫蘇葉、蒼術、陳皮、厚 樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草)。
      加減:腹痛甚,里寒重,加干姜、砂仁、木香;腹脹,苔 膩,加大腹皮、厚樸。
      中成藥:藿香正氣類。
      (4)脾虛瀉:適用生后即腹瀉或病后伴發腹瀉。
      證候表現:腹瀉遷延,時輕時重,時發時止,大便稀溏, 色淡不臭,不欲飲食,神情倦怠,形體消瘦或虛胖。舌質淡, 苔薄白,脈緩弱,指紋淡。
      治則:健脾益氣、固澀止瀉。
      方藥:參苓白術散加減(黨參、茯苓、白術、蒼術、山藥、 陳皮、雞內金、黃芪)。
      中成藥:參苓白術類、人參健脾類。
      (5)脾腎陽虛瀉:適用于重癥難治性腹瀉。
      證候表現:腹瀉日久,久治不愈,腹瀉頻繁,洞泄不止, 大便色淡不臭,形體消瘦,面色蒼白,四肢發涼。舌淡少苔, 脈微弱,指紋淡。
      治則:溫補脾腎、固澀止瀉。
      方藥:附子理中湯合四神丸加減(人參、蒼術、甘草、干 姜、茯苓、山藥、煨肉豆蔻、鹽炒補骨脂、醋五味子、吳茱萸、 大棗等)。
      中成藥:附子理中類、四神丸類。
      2.變證
      (1)氣陰兩傷:多由水瀉、暴瀉、濕熱瀉大量損失陰液, 津虧氣耗所致。若不及時救治,則可能迅速發展為陰竭陽脫證。
      證候表現:瀉下無度,神萎不振,四肢乏力,眼眶、囟門 凹陷,皮膚干燥,心煩不安,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少, 甚則無尿,唇紅而干。舌紅少津,苔少或無苔,脈細數。
      治則:健脾益腎,酸甘斂陰。
      方藥:人參烏梅湯加減(人參、烏梅、木瓜、蓮子、山藥、 葛根、白芍、甘草)。
      加減:久瀉不止,加訶子、禹余糧;口渴引飲,加天花粉、 石斛。
      (2)陰竭陽脫:多因久瀉耗傷陽氣,陽損及陰所致的危重 癥。
      證候表現:瀉下不止,便如稀水,次頻量多,精神萎靡, 表情淡漠,面色青灰或蒼白,四肢厥冷,哭聲微弱,氣息低微。 舌淡,苔薄白,脈細微欲絕。
      治則:回陽固脫。 方藥:參附龍牡救逆湯加減(紅參、附子、龍骨、牡蠣、 芍藥、炙甘草、干姜、白術)。
      加減:尿少無淚加麥冬、五味子;四肢厥冷,大汗淋漓, 即予回陽救逆、益氣固脫類中藥注射液靜滴,本證病情危重, 應中西醫結合治療。
      (二)推拿療法。
      常用手法:分陰陽、推脾經、摩腹、運土入水、揉龜尾。 濕熱瀉加清大腸、清小腸、退六腑等;傷食瀉加揉板門、清大 腸、運內八卦等;脾虛瀉加推三關、捏脊、推上七節骨等。
      (三)灸療法。
      灸法:取足三里、中脘、神闕,隔姜灸或艾條溫和灸,每 日1~2次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
      (四)中藥外治。
      1.丁香2g,吳茱萸30g,胡椒30粒,共研細末。每次1~3g, 醋調成糊狀,敷貼臍部,每日1次。用于脾虛瀉。
      2.艾絨30g,肉桂、小茴香各5g,公丁香、桂丁香、廣木香 各3g,草果、炒蒼術各6g,炒白術15g。共研粗末,納入肚兜口 袋內,圍于臍部。用于脾虛瀉及脾腎陽虛瀉。
      九、預防與控制
      (一)預防。急性感染性腹瀉病是可預防疾病,適當的預 防措施可大幅降低該類疾病的發病率。主要措施包括:培養良 好的衛生習慣,注意個人衛生和環境衛生;提倡母乳喂養;積 極防治營養不良;疫苗接種。
      (二)患者、接觸者及其直接接觸環境的管理。感染性腹 瀉的患者應及時到醫療機構治療。在醫院產科的嬰兒室、兒科 病房等發現病毒性腹瀉、鼠傷寒沙門氏菌腸炎等時,應及時隔 離、治療病人,對污染的環境進行消毒。
      (三)法定傳染病報告。做好相關法定傳染病報告工作, 包括霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、其他感染 性腹瀉。
      附表 1
      急性感染性腹瀉病常見病原體
      細菌 病毒 寄生蟲 真菌 致瀉性大腸埃希菌 輪狀病毒 隱孢子蟲 念珠菌 產毒性大腸埃希菌 諾如病毒 藍氏賈第鞭毛蟲 毛霉菌 致病性大腸埃希菌 腺病毒 40、41 與 42 型 溶組織內阿米巴 曲霉菌 侵襲性大腸埃希菌 星狀病毒 人芽囊原蟲 出血性大腸埃希菌 腸道病毒 黏附性大腸埃希菌 冠狀病毒 空腸彎曲菌 札如病毒 非傷寒沙門菌 霍亂弧菌(血清群 O1 和 O139) 志賀菌 小腸結腸炎耶爾森菌 艱難梭菌 金黃色葡萄球菌 副溶血性弧菌 附表 2
      脫水程度評估
      脫水程度 輕度 中度 重度 丟失體液(占體重百分比) ≤5 5 ~10 ≥10 精神狀態 稍差 萎靡或煩躁 嗜睡、昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差,捏起皮膚回復≥2s 黏膜 稍干燥 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼或發紺 尿量 稍少 明顯減少 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正;蛏越 降低 附表3
      常見病原體引起的急性感染性腹瀉病臨床特點
      腹瀉性狀 病因 特點 水樣便: 水樣便或 輪狀病毒 是2歲以下兒童腹瀉的主要病因。起病急,嘔吐常先于腹瀉 出現,腹瀉頻繁,可伴脫水和酸中毒;部分有發熱和上呼吸 稀便,可 道感染癥狀。自限性疾病,自然病程多在 7 天左右。 含少量黏 液;大便鏡檢無白細胞或偶見少量白細胞 諾如病毒 易聚集性發病,起病急,兒童以嘔吐更為突出,常伴有腹痛、發熱、乏力等,可有呼吸道癥狀,可伴脫水。自限性 疾病,自然病程 3~7 天。 產毒性大腸埃希菌 (ETEC) 夏季多見,多有不潔飲食史,可有嘔吐、脫水、電解質和酸 堿平衡紊亂。自限性疾病,自然病程3~7天。 霍亂弧菌O1和 O139 多有流行病學史。嘔吐、腹瀉嚴重,便前腹痛明顯,大量 “米泔水樣便”。 黏液膿血 志賀菌 是侵襲性腹瀉的主要病原。起病急,高熱等中毒癥狀明 便: 顯,嚴重者可發生膿毒性休克。 黏液便和/ 或膿血 非傷寒沙 嬰兒常見,易發生院內感染,大便性狀多變。 便; 大便 門菌 鏡檢可見大量白細胞和數量不等的紅細胞 空腸彎曲菌 小腸結腸炎耶爾森菌 侵襲性大腸埃希菌 (EIEC) 腹痛劇烈,易被誤診為闌尾炎;可引起吉蘭-巴雷綜合征。 人畜共患疾病,臨床表現較復雜,多數以嘔吐、腹瀉為主 要表現,部分表現為膿毒癥,可合并關節炎、淋巴結炎和 結節性紅斑。 疾病特點與志賀菌相似。 出血性大腸埃希菌 (EHEC) 初為黃色水樣便,后轉為血水便,有特殊臭味。大便鏡檢 有大量紅細胞,常無白細胞,伴腹痛,可并發溶血尿毒綜 合征、血小板減少性紫癜。 溶組織內阿米巴 大便呈果醬樣,腥臭,鏡下可見大量紅細胞、少量白細 胞,可找到溶組織阿米巴滋養體;腸外感染以肝膿腫最常 見。 附表4
      常用病原學檢測方法
      病原體 檢測方法 標本 輪狀病毒、諾如病毒 酶免疫分析檢測,或核酸擴增技術 大便 沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌 大便培養,或核酸擴增技術 大便 致瀉性大腸埃希菌 大便培養,毒素免疫分析,核酸擴增技術 大便 艱難梭菌 谷氨酸脫氫酶抗原測定和/或艱難梭菌毒素檢 測,或核酸擴增技術 大便 小腸結腸炎耶爾森菌 大便培養,分子序列分析,核酸擴增技術 霍亂弧菌 暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光試驗、細菌培養 溶組織內阿米巴 大便生理鹽水涂片鏡檢找滋養體;血清抗 體,大便抗原檢測,核酸擴增技術 隱孢子蟲 直接免疫熒光分析、酶免疫分析,核酸擴增技術 大便 大便、血、十二指腸引流液 大便 附表5
      ORSⅢ配方
      成分 g/袋 重量 5.125 氯化鈉 0.65 枸櫞酸鈉 0.725 氯化鉀 0.375 無水葡萄糖 3.375 配置用法 每袋加溫水250ml 附表6
      幾種混合液的簡便配制
      溶液種類 張力 加入溶液(ml) 5 或10 葡萄糖 10 氯化鈉 5 碳酸氫鈉(11.2 乳酸鈉) 2:1含鈉液 等張 加至500 30 47(30) 1:1含鈉液 1/2 張 加至500 20 - 1:2含鈉液 1/3 張 加至500 15 - 1:4含鈉液 1/5 張 加至500 10 - 2:3:1含鈉液 1/2 張 加至500 15 24(15) 4:3:2含鈉液 2/3 張 加至500 20 33(20) 注: 為了配制簡便,加入的各種液量均為整數,配成的溶液是近似濃度 附表7
      急性感染性腹瀉病常用抗菌藥物
      病原菌 抗菌藥物 用法用量 備注 致瀉性大腸埃希菌 頭孢噻肟頭孢唑肟 50~100mg/kg?d,分2~4次靜脈滴注 40~150mg/kg?d,分2~3次靜脈滴注(建議6個月以上患兒使用,6個月以下患兒使 產毒性大腸埃希菌(ETEC)、黏附性大腸埃希菌( EAEC) 及輕度出血性大腸埃希菌 用的安全性尚未確定) (EHEC)感染不推薦常規使用 頭孢曲松頭孢他啶頭孢克肟 頭孢哌酮磷霉素 20~80mg/kg?d,單次或分2次靜脈滴注 30~100mg/kg?d,分2~3次靜脈滴注 3 ~ 6mg/kg ? d , 重 癥 者 可 加 量 至12mg/kg?d, 分 2 次 口 服 50~200mg/kg?d,分2~3次靜脈滴注 口服:50~100mg/kg?d,分3~4次 靜脈:100~300mg/kg?d,分2~4次 抗生素。不推薦磷霉素作為首選經驗性用藥,三代頭孢菌素治療無效或重癥患者多重耐藥菌感染可使用。 空腸彎曲菌 紅霉素 40~50mg/kg?d,分3~4次口服,總療程 5~7天,重癥感染者療程延至3~4周 阿奇霉素 3日療法: 10mg/kg?d, 口服或靜脈滴注 (>6個月,體重<45kg),每日1次,每周3天為1療程; 5日療法:首日10mg/kg?d,后4日減半使用; 多數1個療程即可,嚴重者需2~3個療程非傷寒沙門菌 頭孢噻肟 同上 頭孢曲松 同上 頭孢他啶 同上 頭孢哌酮 同上 志賀菌 頭孢克肟 同上 頭孢曲松 50mg/kg?d,單次,靜脈滴注 頭孢噻肟 50mg/kg?次,每8小時1次,靜脈滴注阿奇霉素 10mg/kg?d,口服,療程5天 多數病程呈自限性, 預后良好,一般不需抗菌藥物治療 復 方 磺 胺甲噁唑 25~50mg/kg?d,分2次口服,療程7天 磺胺過敏、有腎臟病變及白 細胞減少者忌用,<2月嬰兒禁用 小檗堿 10~20mg/kg?d,分3次口服,療程7天 嚴格掌握適應癥, 如需使 用, 需注意兒童用藥的安全性 左 氧 氟 沙星 10~15mg/kg?d,療程5~7天 嚴格掌握適應證,權衡利弊和知情同意下謹慎選用 艱難梭菌 甲硝唑 30mg/kg?d,分3次口服,不能口服者可予靜脈滴注 萬古霉素 10~40mg/kg?d,分4次口服 需停用原有抗菌藥物 白色念珠菌 制霉菌素 5萬~10萬U/kg?d,分3次口服 盡量停用抗菌藥物氟康唑 3~6mg/kg?d,嚴重感染者12mg/kg?d 每日一次口服或靜脈滴注 藍氏賈第鞭毛蟲 甲硝唑 15~25mg/kg?d,分3次口服,療程10天 替硝唑 50mg/kg?d,頓服,單次劑量不超過2g, 隔3~5天可重復一次 溶組織性阿米巴 甲硝唑 35~50mg/kg?d,分3次口服,療程10天
       
       

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